Negativas abusivas de Atendimento por Planos de Saúde no Brasil

As recusas de cobertura são muito frequentes e forçam os consumidores a procurarem o judiciário com o objetivo de garantir seus direitos. Considerando que os beneficiários dos planos necessitam dos procedimentos prescritos pelos médicos, a ausência de cobertura tende a provocar graves danos à saúde destes pacientes. Cabendo, portanto, indenização nos casos em que a negativa for considerada abusiva.

Os casos de urgência são avaliados pelo judiciário de forma especial, com julgamento célere e com possibilidade de medidas de antecipação dos direitos (liminares). Muitas vezes as negativas levam os pacientes sem atendimento a ficar em situação de risco de vida, nesses casos, existe o plantão judicial para atendimento imediato.

O crescimento do número de ações no setor é inegável. Impulsionado pela abusividade das negativas, excesso de burocracia e, demora ou recusa dos atendimentos, o cenário corrobora, para que, cada vez mais, os consumidores sejam vitoriosos nessas causas.

A advocacia especializada e a construção de jurisprudências mais sólidas sobre os entendimentos dos temas de saúde, estão resultando em mais de 65% dos ganhos de causa aos consumidores.

Como se defender das Negativas abusivas de Atendimento por Planos de Saúde?

Os planos de saúde possuem fluxos e prazos obrigatórios para o atendimento de seus beneficiários. É importante conhecer e identificar as falhas no atendimento, para isso, algumas ações são muito importantes para que seja possível comprovar a resistência do plano para proceder o atendimento requerido.

1- Sempre formalize os requerimentos (preferencialmente via SAC);

2- Conheça seus direitos e os canais de atendimento do plano;

3- Guarde todos os protocolos, números, datas e horários de atendimento, e, se possível o nome e função de quem lhe atendeu e qual canal utilizado.

4- Tenha seu contrato sempre disponível com todas as informações necessárias para a avaliação do que foi contratado;

5- Busque a ouvidoria nos casos de não cumprimento dos prazos e serviços; - lembre de guardar o protocolo deste requerimento; e,

6- Procure a ANS e faça uma NIP – Notificação de Intermediação Preliminar.

É muito importante buscar o aconselhamento de um advogado especialista em saúde desde as tratativas administrativas com o plano. Muitas medidas podem ser tomadas nessa esfera, inclusive, com intermédio da ANS – Agência Nacional de Saúde. Algumas levam à solução do impasse mediante acordo, evitando o ajuizamento de ação judicial para esse fim.

O Problema das Negativas de Atendimento

As negativas de atendimento podem ser formais ou tácitas (decorrentes da ausência de resposta). É direito do consumidor, solicitar ao plano a formalização da negativa, que deve ser feita no prazo máximo de 24 horas após a comunicação verbal, trazendo além da resposta a justificativa para a recusa.

O plano deve indicar os critérios de avaliação utilizados para a tomada da decisão de não autorizar o requerimento feito pelo profissional de saúde responsável.

Muitas vezes é economicamente vantajoso para os planos negar alguns requerimentos, em especial os de alto custo. Importante considerar que não são todos os beneficiários que buscam judicialmente seus direitos. Muitos optam por arcar com os custos dos procedimentos que necessitam ou buscam atendimento na rede pública, desonerando por completo os planos de cumprirem as suas obrigações contratuais.

Os principais motivos do afastamento de beneficiários da justiça são:

1. O desconhecimento de seus direitos;

2. O excesso de burocracia – tática utilizada com sucesso pelos planos;

3. A falta de informações advindas dos profissionais da saúde; e,

4. Os custos processuais.

Um advogado especializado em saúde poderá, com facilidade, orientar os beneficiários como melhor proceder para superar todas essas barreiras da melhor maneira, possibilitando, assim, a garantia do direito ao tratamento.

A negativa de exames e procedimentos pode levar ao agravamento da condição de saúde dos beneficiários. Por vezes, a opção por arcar com os custos dos primeiros exames leva a negativa posterior do tratamento principal, e, nesses casos o ajuizamento da ação será necessário de qualquer forma.

Importa dizer que, dependendo de como foi realizado a solicitação e acompanhamento da negativa inicial, talvez não seja mais possível buscar o ressarcimento dos valores relativos aos exames.

O aconselhamento em consulta jurídica logo após a negativa é fundamental para prevenir maiores prejuízos.

Direitos dos Pacientes

Os beneficiários de planos de saúde no Brasil têm uma série de direitos. Estes são essenciais para garantir que os pacientes recebam os atendimentos de saúde necessários, sem obstáculos ou discriminações.

Entre os direitos mais relevantes, destacam-se:

1. Direito à cobertura: o paciente tem direito a receber os serviços cobertos pelo seu plano de saúde, sem restrições ou limitações;

2. Direito à assistência: o paciente tem direito a ser atendido por profissionais de saúde qualificados e em instalações adequadas; e,

3. Direito à informação: o paciente tem direito a receber informações claras e completas sobre seu plano de saúde, incluindo os serviços cobertos, as regras de reembolso e os valores das mensalidades.

É vasta a legislação que trata do tema, em especial podemos destacar a Lei 9656/98 (Lei dos planos de saúde), Lei 8080/90 (Lei do SUS), Lei 8.078/90 (Código do Consumidor), resoluções da ANS e Anvisa, entre outros.

São diversas as providências que podem ser tomadas a partir de uma violação ao direito dos pacientes. Importante ter o assessoramento de um profissional qualificado e especialista na área.

Qual a importância da consulta e da análise prévia do caso?

A consulta jurídica vai ser o momento em que o profissional irá ouvir o relato dos envolvidos, geralmente paciente e acompanhante, colhendo as informações necessárias de como os fatos aconteceram.

O consulente pode enviar previamente os documentos necessários ou compartilhar com o profissional no momento da consulta. É importante que em conjunto com o relato os documentos sejam entregues para viabilizar o estudo de compatibilidade entre o que está sendo relatado e o que está presente nas provas.

Após a análise minuciosa, o profissional estará apto para identificar:

1. Se há ou não mérito para uma ação judicial ou procedimento administrativo;

2. Em caso positivo, qual a melhor estratégia possível para garantir o direito do cliente;

3. Quais as provas já existentes e quais ainda podem ser produzidas (orientação do cliente);

4. Os critérios necessários para a confecção da proposta de honorários.

A orientação correta sobre a documentação médica necessária e como ter acesso aos relatórios, prontuários e informações necessárias. A realização de diligências necessárias nos hospitais e clínicas podem representar a diferença que levará ao sucesso da ação, por esse motivo, o apoio de um profissional especializado aumenta as chances de o paciente ter seu direito ao tratamento garantido.

Como Podemos Ajudar?

O nosso escritório é especializado em demandas de saúde. Ofertamos diversos serviços voltados para a proteção dos direitos dos pacientes e beneficiários de planos de saúde em todo o território Nacional.

Os atendimentos podem ocorrer presencialmente, em Belém, ou online. É necessário marcar a consulta com antecedência.

Nos casos de urgência e emergência fazemos atendimento prioritário e a consulta será realizada com encaixe na agenda do profissional. Aos finais de semanas e feriados trabalhamos em regime de plantão. Nos casos urgentes as taxas e valores sofrem alteração.

Principais serviços:

1. Diligências em instituições de saúde (operadoras, hospitais, clínicas e consultórios);

2. Notificações Extrajudiciais;

3. Negociação de acordos;

4. Protocolo de Reclamação, denúncia ou NIP – Notificação de Intermediação Preliminar junto à ANS

5. Ajuizamento de ações de saúde;

6. Acompanhamento processual;

7. Recursos.

Está precisando de ajuda para garantir seu tratamento?

Estaremos a disposição para atendê-los com comprometimento, ética, discrição, sigilo, dedicação e respeito.

Nossa missão é proteger os direitos de pacientes e beneficiários dos sistemas de saúde, sejam eles público ou privado, garantindo um tratamento eficaz, ágil e digno, condizente com a prescrição do médico assistente responsável pelo caso e com a legislação, normas e diretrizes do Sistema Único de Saúde e da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Entre em contato e marque a sua consulta. Faremos sempre o nosso melhor para que a sua saúde seja tratada com a importância, seriedade e respeito que ela merece.